Epatite C

LINEE GUIDA NELL'EPATITE C (REVISIONE AGGIORNATA 2007)

L'epatite C rappresenta oggi un problema clinico rilevante, essa è infatti la causa più frequente di epatiti croniche, di cirrosi epatica e di tumori primitivi del fegato. Il peso economico della malattia è ulteriormente incrementato dal fatto che l'infezione da HCV è responsabile del 40% delle epatopatie terminali sottoposte a trapianto di fegato. Sebbene l'incidenza di malattia sia andata riducendosi negli ultimi anni, l'attenzione rivolta a questa patologia da parte della classe medica comporterà nella prossima decade un aumento della sua prevalenza. Il virus C, di cui sono noti 6 genotipi ed almeno 50 sottotipi, non è citopatico diretto ed è in grado di indurre infezione cronica nel 60-85% dei casi. I fattori associati a guarigione spontanea sono: la giovane età, il sesso femminile ed un particolare aplotipo HLA. Circa il 20% delle epatiti croniche evolve in cirrosi in meno di 20 anni e vi sono scarse evidenze che fattori virali come il genotipo possano influenzare il rischio di progressione che appare invece maggiormente legato alle comorbidità, come le infezioni virali concomitanti o l'abuso alcolico. Sebbene il virus C sia soprattutto epatotropo, esso è in grado di colonizzare altri distretti del nostro organismo e ciò spiega le manifestazioni extraepatiche che esso è in grado di indurre. Negli ultimi anni sono stati compiuti da un punto di vista diagnostico importanti passi in avanti, difatti i test diagnostici di primo livello (EIA) hanno raggiunto sensibilità e specificità prossime al 99% almeno nel paziente immunocompetente, tali da rendere praticamente nulla la necessità di ricorrere al RIBA test di conferma; inoltre i test qualitativi per HCV-RNA hanno raggiunto sensibilità considerevoli e le migliorate conoscenze sulla cinetica del virus ci permettono oggi di assumere decisioni importanti anche in merito ad una precoce sospensione della terapia antivirale con considerevoli vantaggi anche da un punto di vista economico. La prognosi e la gestione clinica dei pazienti affetti da epatite C è largamente influenzata dall’accumulo di fibrosi e dalla sua progressione nel tempo e le stesse scelte terapeutiche sono condizionate da questo parametro. Ciò enfatizza la necessità di una diagnosi precoce allo scopo di prevenire le complicanze.
Sino a pochi anni fa la biopsia epatica rappresentava l’unico strumento di valutazione della fibrosi. Tuttavia la biopsia è procedura invasiva che talora può essere dolorosa e ciò può scoraggiare alcuni a sottoporsi a questa valutazione. In conseguenza di ciò molti pazienti, soprattutto negli ultimi anni, sono stati trattati con farmaci antivirali senza che si conoscesse la reale gravità di malattia. Peraltro l’accuratezza della biopsia epatica è influenzata dall’errore di campionamento e dalla variabilità di interpretazione. Queste limitazioni possono portare alla sottostima della cirrosi, specialmente se il campione bioptico è piccolo o frammentato.
Per queste ragioni la valutazione della fibrosi epatica con metodi non invasivi ha rappresentato una sfida che ha favorito la ricerca di metodologie alternative. I diversi approcci hanno incluso la ricerca di markers surrogati di fibrosi, cioè di markers sierici che, in combinazione fra loro, potessero predire la fibrosi con un alto grado di accuratezza. Tuttavia la loro performance diagnostica (Fibrotest, APRI, indice di Forns) è fortemente influenzata da condizioni extraepatiche ed è ben lontana dall’essere ottimale per la valutazione della cirrosi.
In questo contesto si inserisce la misurazione della fibrosi epatica mediante la elastometria ad impulsi (Fibroscan) che consente di stabilire in modo non invasivo l’entità della fibrosi, permettendo grazie alla sua accuratezza di seguirne l’evoluzione nel tempo. Ma indubbiamente gli avanzamenti più importanti sono quelli relativi alla terapia che oggi consente di raggiungere, laddove si ottimizzino i risultati della ricerca scientifica, percentuali di eradicazione virale complessiva vicine al 60%. Perciò affinché rimanga elevato il rapporto costo - beneficio della terapia antivirale abbiamo pensato di tracciare le linee guida al trattamento basandoci sulle evidenze attualmente più accreditate in letteratura.

Belgirate 2006

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